Doppio sistema circolatorio
Il sistema linfatico svolge un ruolo primario nell'immunità: è progettato per proteggere il corpo da batteri, virus, molecole estranee. È la controparte del sistema circolatorio, che ha vasi grandi e piccoli che passano sotto la pelle e i linfonodi. La linfa, un liquido biancastro trasparente, costituito da grandi molecole proteiche e linfociti - cellule immunitarie, si muove lungo di loro.
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Il primo a descrivere il sistema linfatico fu il medico italiano Gaspare Azelius nel 1622. Ha osservato strisce bianche nel mesentere intestinale durante l'operazione di un cane nutrito. All'inizio li ha scambiati per nervi, ma poi ha danneggiato accidentalmente una delle strisce e da essa è uscito un liquido bianco simile al latte. Azelius si rese conto di aver aperto canali sconosciuti agli anatomisti. Ha descritto la sua scoperta in una famosa opera pubblicata dopo la sua morte dai suoi studenti. Anche il suo riconoscimento fu postumo: già ai nostri tempi, la International Society of Lymphology stabilì una medaglia d'oro a suo nome per il suo lavoro sullo studio del sistema linfatico. Azelius ha descritto l'aspetto e i vasi del sistema linfatico, ma ha erroneamente creduto che vadano al fegato, dove il loro contenuto viene versato nei vasi sanguigni. Ha illustrato il suo lavoro con incisioni a colori di ottima fattura, le prime nella letteratura scientifica.
Gaspar Azelius - il medico italiano che per primo ha descritto il sistema linfatico. Frontespizio del libro di Azelius sullo studio del sistema linfatico.
Più tardi, nel 1653, Olaus Rudbeck, professore all'Università di Uppsala in Svezia, ha ampliato la sua comprensione dei vasi linfatici come elementi importanti del corpo. Allo stesso tempo, ha scritto quanto sia difficile trovare vasi biancastri nel tessuto adiposo giallastro - con forature leggere, generalmente scompaiono dal campo visivo. Questa osservazione rimane valida fino ad oggi.
Successivamente, gli anatomisti hanno cercato di studiare il sistema linfatico usando vari coloranti: mercurio, inchiostro, cera sono stati iniettati con un ago nel tessuto. I coloranti sono stati assorbiti in piccoli vasi linfatici sottocutanei e hanno seguito il percorso della linfa fino ai nodi esterni agli organi studiati. In questo caso, i vasi linfatici sono diventati visibili sullo sfondo del grasso sottocutaneo. La prima cosa che è stata vista con questo metodo è stato l'intreccio caotico di molti vasi, le connessioni tra loro, il disturbo della linfa che scorre da qualsiasi organo e tessuto. Per molto tempo ha prevalso in medicina il dogma del disturbo nella struttura del sistema linfatico. Il metodo di studio non è cambiato da quasi tre secoli.
Agli inizi degli anni Settanta del XX secolo si è cercato di considerare i singoli collegamenti delle vie di trasporto del sistema linfatico. L'accademico dell'Accademia russa delle scienze mediche V. V. Kupriyanov ha proposto la colorazione con nitrato d'argento. Con il suo aiuto, è stato possibile vedere le valvole nella rete linfatica capillare. Gli scienziati hanno suggerito che le valvole possono cambiare la direzione del movimento della linfa. Purtroppo il metodo ha permesso di vedere solo la parte iniziale dei vasi - direttamente sotto la pelle - e non ha permesso di risalire alla loro struttura negli strati più profondi dei tessuti.
Nuovi metodi, come un microscopio a scansione, calchi da una struttura che utilizza plastica solidificante e istochimica, non hanno chiarito la soluzione al problema. Tutti hanno permesso di vedere solo l'inizio dei percorsi linfatici e grandi vasi nelle profondità di organi e tessuti sono rimasti dietro le quinte. Tuttavia, siamo riusciti a scoprire alcuni dettagli.
Il fisiologo tedesco Wenzel-Hora, utilizzando la radiografia e un microscopio a scansione, ha scoperto che un sistema di tubi con valvole dalla pelle si raccoglie in una rete che scorre in un grande vaso di scarica, che penetra nel tessuto 1-6 centimetri di profondità e scorre in uno dei vasi di raccolta nel sottocutaneo - tessuto adiposo. I vasi collettori salgono dalle dita delle mani e dei piedi ai linfonodi nell'inguine e nelle regioni ascellari. Immagina l'impianto idraulico di un edificio a più piani: i tubi dell'acqua di ogni appartamento sono raccolti in un tubo più grande che va dalla casa al sistema di approvvigionamento idrico principale della città - qualcosa di simile accade quando la linfa scorre. Tuttavia, ulteriormente questo schema non è riuscito ad espandere la comprensione della struttura del sistema linfatico. Era necessario un metodo di ricerca fondamentalmente nuovo.
Gradualmente, l'interesse per lo studio del sistema linfatico è diminuito: nella letteratura mondiale per ogni 500 articoli scientifici dedicati allo studio del sistema circolatorio, c'era un lavoro sullo studio del sistema linfatico. I ricercatori si sono precipitati in altre aree della linfologia: immunologia, istologia. È stato dimostrato che il sistema linfatico gioca un ruolo essenziale nei processi immunitari. Per una serie di opere in questo settore, sono stati assegnati premi Nobel. Tuttavia, la struttura del sistema linfatico era ancora un mistero per gli anatomisti.
Edema misterioso
Essendo stati impegnati in osservazioni cliniche per molti anni, abbiamo attirato l'attenzione su un fatto interessante. Quando i vasi linfatici sono danneggiati, l'edema si sviluppa spesso a grande distanza dal sito della lesione e il tessuto perfettamente sano si trova tra il sito della lesione e l'edema. Ad esempio, se il fascio linfatico sotto la spalla è danneggiato, il gonfiore può afferrare la mano e l'avambraccio e la spalla sul sito della lesione sembrano completamente sani. Un'immagine completamente diversa è con i danni ai vasi sanguigni. Quando il sangue viene prelevato da una vena e le vene dell'avambraccio sono fasciate, le vene sotto la benda traboccano di sangue. Quando una vena è danneggiata, si sviluppa edema, che raggiunge sempre il livello di lesione.
Questo è il modo in cui si trova l'edema quando i grandi vasi linfatici sono feriti. Possono trovarsi a grande distanza dalla zona della lesione, spesso hanno un carattere asimmetrico e sono separati dal livello della lesione da una zona di tessuti sani. È stato questo fenomeno che ha portato gli autori all'idea di una struttura ordinata del sistema linfatico. Un quadro completamente diverso con traumi ai vasi sanguigni - l'edema copre l'intera area al di sotto del sito della lesione.
Se i vasi linfatici sono danneggiati, l'edema non raggiunge il livello di lesione di 15-20 centimetri, l'edema asimmetrico si verifica quando un bordo o una superficie dell'arto aumenta e il resto dei tessuti sembra completamente sano. Per capire cosa sta succedendo in questo caso, un mezzo di contrasto è stato iniettato in diversi gruppi di vasi linfatici di un arto e ha scoperto che uno di essi contiene vasi intatti: lasciano passare la linfa e i tessuti sembrano sani. Allo stesso tempo, l'altro gruppo è danneggiato e il flusso della linfa è difficile o interrotto, c'è una sorta di diga del letto linfatico - l'edema si sviluppa in questo luogo. È stato accumulato un vasto materiale sullo studio di questo edema limitato, articoli sono stati pubblicati su riviste nazionali e straniere. Il risultato di questo lavoro è stata l'ipotesi che il sistema linfatico abbia un'organizzazione ordinata.
Abbiamo ipotizzato che la pelle sia divisa in aree non visibili all'occhio - sottosegmenti. Da ogni sottosegmento, i vasi linfatici più piccoli raccolgono la linfa nel vaso di deflusso, che quindi scorre in un vaso guida più grande, che va in un gruppo di tali vasi a un linfonodo strettamente definito. Nel corso del movimento, la linfa viene costantemente ridistribuita.
In altre parole, tutti gli elementi del letto linfatico possono essere suddivisi in tre tipi: orientando il libero deflusso della linfa nella pelle (piccoli capillari e vasi con valvole), quindi i vasi deviatori che raccolgono la linfa da ampie aree della pelle e la trasportano nel grasso sottocutaneo, e infine distribuendo grandi vasi ai linfonodi. In questo caso, la pelle è divisa in aree limitate - sottosegmenti, da cui i piccoli capillari raccolgono la linfa. Ogni sottosegmento è collegato da un flusso linfatico con un vaso di scarico strettamente definito. Sottosegmenti vicini possono essere "subordinati" a grandi navi completamente diverse.
La pelle è quindi un mosaico di zone differenti. La tecnica obsoleta utilizzata dagli anatomisti non ha potuto chiarire il quadro. Una speciale tecnica metodologica potrebbe confermare questa ipotesi. Si è deciso di effettuare studi sui vasi linfatici traumatizzati: i coloranti sono stati iniettati non nella pelle, ma nei grandi vasi principali. Il colorante si è spostato con il flusso linfatico nel sito della lesione, dove il flusso linfatico è stato interrotto. Quindi, con il flusso inverso della linfa, il colorante è entrato nei vasi più piccoli e ha macchiato i sottosegmenti, che erano davvero un mosaico sulla pelle.
Questa tecnica è stata chiamata ricostruzione linfatica retrograda. Ha permesso di indagare tutti i collegamenti nel movimento della linfa dai vasi più piccoli della pelle ai grandi vasi grandi. Quindi è stato possibile determinare i confini dei territori sulla pelle, subordinati all'uno o all'altro vaso linfatico che passa attraverso il grasso sottocutaneo. Sono stati inoltre identificati i punti di origine dei vasi, le dimensioni delle zone a loro subordinate, il numero di tali zone che sfociano nei gruppi di grandi vasi linfatici.
Dal caos all'ordine
Raggi X dei vasi linfatici della pelle. È visibile una rete di piccoli vasi di grasso sottocutaneo e grandi vasi linfatici di raccolta.
La ricostruzione delle aree linfatiche della pelle ha permesso di ricreare il quadro spaziale dei gruppi dei vasi abduttori di diverse aree vicine. Si è scoperto che i vasi più piccoli - i capillari - raccolgono la linfa da ampie aree, quindi, come i flussi, fluiscono in condotti più grandi. In questi vasi più grandi ci sono valvole che orientano il flusso linfatico in una direzione strettamente definita - verso alcuni vasi di distribuzione, che già trasportano la linfa ai linfonodi. Più capillari sono combinati in un gruppo e hanno uno scarico in un vaso di uscita, che scorre in un grande vaso tra due punti della sua ramificazione. A seconda della lunghezza di questa nave, viene determinata la zona linfatica (segmento) subordinata a questa nave: se la sua lunghezza fino al punto di diramazione è grande, la zona subordinata è grande,se i punti di diramazione sono vicini l'uno all'altro, la zona linfatica è piccola.
Ogni vaso di uscita è il centro di un'area di drenaggio della pelle che misura da 1,5 a 3,5 centimetri. Questo sito è stato denominato sottosegmento. L'area più ampia che fornisce linfa a un grande vaso linfatico è stata chiamata segmento. Il numero di segmenti linfatici, ad esempio sulla parte inferiore della gamba, può variare da persona a persona. (Tuttavia, il principio generale della struttura del sistema linfatico è lo stesso per tutti.) Ad esempio, nella parte inferiore della gamba ci sono solitamente 1-4 segmenti linfatici, nella metà superiore - da 2-4 a 10-12. Sulla coscia, il numero di segmenti linfatici è 12-19, sull'avambraccio - 10-15.
Il segmento linfatico è solitamente allungato lungo un grande vaso di raccolta che si estende al di sotto di esso. La sua larghezza non è superiore a 2–3 sottosegmenti e la sua lunghezza è pari a 8-10 gruppi di sottosegmenti. Allo stesso tempo, al suo interno vengono "inseriti" diversi sottosegmenti speciali, dai quali la linfa scorre immediatamente nei vasi più profondi. La natura ha previsto la possibilità di accumulo linfatico in caso di lesione, e quindi questi sottosegmenti svolgono il ruolo di canale di scarico - non consentono il trabocco delle vie linfatiche.
L'anatomista tedesco Kubik ha anche descritto vasi di scarico singolo che raccolgono la linfa da un'area specifica della pelle e hanno un deflusso negli strati profondi della pelle. Questo fenomeno può essere dimostrato con un semplice esempio pratico - se una persona dorme con un braccio piegato sotto la testa, i vasi linfatici del braccio traboccano, ma il gonfiore non si verifica - proprio perché la linfa viene scaricata attraverso i sottosegmenti "intercalati".
Quindi, la pelle (come altri tessuti e organi interni) è divisa in determinati territori, da cui il flusso linfatico viene diretto prima ai capillari, poi al vaso di scarico, e quest'ultimo, combinando diversi sottosegmenti, fluisce in grandi vasi linfatici che dirigono la linfa ai linfonodi … La pelle è come un mosaico di tali territori di varie dimensioni. La linfa non attraversa normalmente i confini dei territori - solo in caso di lesioni, quando i vasi traboccano e parte del fluido penetra attraverso le loro pareti. La linfa lungo l'intera lunghezza fino ai grandi vasi non si mescola, sebbene i vasi devianti si intersechino nel grasso sottocutaneo. Ma la croce dei vasi sanguigni è immaginaria: si verifica su piani diversi. La linfa si mescola solo in grandi navi.
I grandi vasi nel grasso sottocutaneo sono una giunzione di canali lunghi 40-50 centimetri. Si trovano a diverse profondità dalla superficie della pelle. Secondo l'espressione appropriata del radiologo ceco K. Bend, insieme ai capillari linfatici della pelle, formano una rete interconnessa che ricorda una tripla "calza". Tuttavia, ogni strato della "calza" è rigorosamente ordinato, collegato agli altri attraverso connessioni ordinate piuttosto che caotiche e dirige il flusso della linfa verso l'alto.
In questi flussi, la linfa dei vari segmenti è già mista, poiché hanno molti rami e incroci. Questo fenomeno può essere paragonato al mescolamento delle acque degli affluenti di un grande fiume - prima scorrevano separatamente raccogliendo l'acqua da torrenti più piccoli, e nel suo letto le acque venivano mescolate per poi disperdersi lungo diversi rami diretti alle loro destinazioni - i linfonodi.
Risultati pratici
La teoria segmentale della struttura del sistema linfatico consente di dare uno sguardo nuovo al trattamento di alcune patologie chirurgiche e proporre nuove metodologie di intervento chirurgico. Ad esempio, durante la chirurgia plastica, vengono solitamente realizzati dei segni per il passaggio dei vasi sanguigni nella pelle. Ha senso marcare i vasi linfatici e quindi praticare incisioni cutanee lungo i confini dei territori segmentari: in questo caso, la guarigione è più facile, la struttura fine dei dotti linfatici è preservata. L'identificazione dei segmenti cutanei viene eseguita mediante microscopia a fluorescenza, introducendo speciali agenti di contrasto. Ora tali operazioni sono già in corso all'estero e nel nostro Paese e stanno dando buoni risultati. Ciò è stato dimostrato dal Simposio Internazionale sulle Nuove Direzioni in Linfologia e Chirurgia Vascolare presso l'Istituto di Chirurgia. A. V. Vishnevsky.
Inoltre, per le malattie del sistema linfatico, ad esempio con edema cronico, si consiglia di eseguire un massaggio speciale tenendo conto della posizione dei segmenti feriti. Il massaggio permette di "spingere" la linfa stagnante attraverso i condotti. Allo stesso tempo, vengono attivati gli stessi sottosegmenti di inserzione, che hanno un deflusso diretto della linfa nei vasi profondi - consentono di "scaricare" il fluido in eccesso. Questo massaggio è ampiamente utilizzato in Germania e sta sostituendo con successo i metodi chirurgici nel trattamento dell'edema cronico. Al paziente viene anche insegnato l'automassaggio.
Si sono inoltre ampliate le possibilità dei metodi microchirurgici nel trattamento dei disturbi del sistema linfatico. In caso di lesioni, possono esserci disturbi vascolari non solo nella parte visibile, ma anche lungo il corso di altri vasi linfatici di diversi livelli. Teoria segmentale
la struttura del sistema linfatico consente di prevedere il movimento dell'edema dal sito della lesione ad altre aree. Conoscendo la struttura del letto linfatico dell'arto ferito, è possibile prevedere la comparsa di edema in una particolare area e prendere misure in anticipo - per prescrivere un trattamento antinfiammatorio o un intervento chirurgico "preventivo". Ad esempio, in alcune cliniche in Germania, mentre rimuovono le ghiandole mammarie dalle donne, eseguono simultaneamente un intervento chirurgico preventivo sull'avambraccio o sulla spalla per evitare il gonfiore in quest'area.
La conoscenza della struttura segmentale del sistema linfatico è necessaria anche per le operazioni di allungamento degli arti. In caso di difetti nello sviluppo del tessuto osseo, la gamba o il braccio di una persona possono essere accorciati di 10-20 centimetri. Allo stesso tempo, si sviluppa spesso un edema persistente del tratto linfatico nell'area della violazione. Quando l'osso viene allungato con l'aiuto dell'operazione, è necessario tenere conto della posizione dei segmenti linfatici nell'area dell'intervento: l'operazione deve avvenire al di fuori del segmento interessato, altrimenti aggraverà la malattia. In alcuni casi è possibile consigliare ed eliminare preliminarmente l'edema linfatico e quindi un intervento chirurgico sul tessuto osseo. Gli sviluppi in questa direzione vengono intensamente effettuati presso il Dipartimento di Malattie Chirurgiche del Secondo Istituto Dentistico Medico di Mosca intitolato a N. A. Semashko.
Attualmente, la base per il trattamento e la prevenzione delle malattie del sistema linfatico, non solo nel nostro paese, ma anche all'estero è la teoria della struttura segmentale. Fornisce la chiave per decifrare molti sintomi clinici nelle malattie del sistema linfatico, la struttura più importante nell'immunità del corpo umano.
Conversazione registrata da E. CHEPYZHOVA, Science and Life 1995_09
